Notifier un cas grave d'abus ou de dépendance

Les éléments nécessaires à la constitution d'un dossier de pharmacodépendance sont :

les données sur le malade : identification, sexe, âge, poids, taille, département de résidence, antécédents (notamment d'addiction), etc.
les substances prises : nom, voie d'administration, date de début indication etc., à la fois pour le(s) médicament(s) suspect(s) et pour les autres
l'effet indésirable : description, date d'apparition, évolution, etc., à accompagner si possible des copies de comptes rendus d'hospitalisation, de courriers médicaux, d'examens complémentaires, etc.
le notificateur : nom, adresse, profession, etc.

Téléchargez la fiche de pharmacodépendance à compléter et à retourner au :

Centre de Pharmacodépendance
Hôpital Pellegrin
33076 Bordeaux Cedex