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Etude observationnelle de la stratégie thérapeutique de prise en charge de l'exacerbation aiguë de la bronchite chronique en pratique médicale courante



Documentation

 

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Etude THEATRE
Centre coordinateur
Département de Pharmacologie
Université Victor Segalen Bordeaux 2
146, rue Léo Saignat
Case 41
33076 Bordeaux cedex
Contact etude

L'étude THEATRE est une étude observationnelle de la prise en charge des exacerbations aiguës de la bronchite chronique (EABC) à laquelle plus de 1000 médecins (généralistes et pneumologues) et 5100 patients atteints d'EABC ont participé.

Contexte

La prévalence de la Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) est estimée entre 4 et 10 % dans les pays développés, et son incidence en France a été évaluée à 4,1 %. L'argument clinique prépondérant pour une étiologie bactérienne de l'EABC est la mise en évidence d'une purulence franche des crachats. Les antibiotiques recommandés dans les EABC présumées d'origine bactérienne sont différents selon le stade de sévérité (stade I, II et III) et/ou des facteurs de risque associés.

L'étude THEATRE réalisée par le Département de Pharmacologie de l'université Victor Segalen Bordeaux 2 et placée sous le contrôle d'un Comité Scientifique national indépendant, avait pour but d'améliorer les connaissances sur :

  • la bronchite chronique en elle-même,
  • son diagnostic,
  • son traitement,
  • l'évolution de la maladie après diagnostic.

Objectifs

Les objectifs étaient de :

  • Décrire les modalités de prise en charge des EABC en condition réelle de prescription : caractéristiques des patients traités, stratégie thérapeutique et actes médicaux réalisés.
  • Evaluer l'efficacité en situation réelle du traitement dans la prise en charge des EABC.

Méthode

Inclusions

Cette étude de cohorte observationnelle a été réalisée auprès d'un échantillon aléatoire de médecins généralistes (MG) et pneumologues libéraux. Ceux-ci devaient inclure 5 000 patients présentant un épisode d'EABC entre le 15 septembre 2006 et le 31 janvier 2007.

Recueil des données

Les médecins participants devaient pendant la période d'inclusion répertorier dans un registre tous les patients vus en consultation et présentant un épisode d'EABC diagnostiqué selon leurs propres critères (avec un maximum de 20 patients) et inclure les six premiers patients du registre respectant les critères d'éligibilité.

Pour les patients inclus, les médecins devaient effectuer un bilan lors de la consultation d'inclusion et compléter un bilan de fin d'étude à la date de point fixée au 30 avril 2007. Une évaluation intermédiaire était également réalisée après l'inclusion en cas de première nouvelle consultation pour EABC.

Critères d'évaluation

Le critère principal d'évaluation de l'efficacité en situation réelle de la stratégie thérapeutique initiale était le pourcentage de patients sans nouvelle consultation pour EABC à 3 mois.

Les critères secondaires d'évaluation étaient :

  • le délai d'apparition de la première nouvelle consultation pour EABC,
  • le nombre d'EABC par mois de suivi,
  • le nombre de jour(s) d'arrêt de travail pour EABC ou bronchite chronique par mois de suivi,
  • le nombre de jour(s) d'hospitalisation pour EABC ou bronchite chronique par mois de suivi,
  • le nombre de consultations (tous praticiens) pour bronchite chronique (hors EABC et pour EABC) par mois de suivi.

Le comité scientifique de l'étude a défini et validé dans le plan d'analyse les 2 groupes cliniques suivants :

  • Les patients présentant au moins 2 critères d'Anthonisen dont l'expectoration muco-purulente,
  • Les patients présentant 2 critères d'Anthonisen hors expectoration muco-purulente ou moins de 2 critères d'Anthonisen (ci-après désignés les autres patients).

Notons que dans le cadre de cette étude la distinction entre expectoration purulente jaunâtre et verdâtre recommandée par l'Afssaps n'a montré aucun impact tant dans la description des patients que sur leur devenir. Il est possible que la distinction entre expectoration purulente verdâtre ou jaunâtre ne soit pas encore passée dans la pratique courante des médecins. Aussi, ces deux items ont été regroupés en un seul « expectoration muco-purulente ».

Analyses statistiques

Les résultats ont été redressés afin de tenir compte de l'activité respective des deux spécialités dans la prise en charge de l'EABC et de la répartition nationale des MG et pneumologues libéraux.

L'estimation de la proportion de patients présentant les critères de jugement a été réalisée à l'aide de la méthode de survie de Kaplan-Meier . La recherche de facteurs pronostiques des critères de jugement a été réalisée en utilisant un modèle multivarié de Cox.

Confidentialité des données

La confidentialité des données recueillies pour THEATRE repose sur :

  • L'approbation de l'ensemble de l'étude par la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL), l'analyse des données étant réalisée de manière strictement anonyme.
  • L'avis favorable rendu par le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) après examen du protocole et des conditions de réalisation de l'étude.
  • Le secret professionnel auquel a été soumis l'ensemble des membres de l'équipe THEATRE et la signature pour chacun d'eux d'un engagement de confidentialité personnel.

Principaux résultats

Les 951 MG et 89 pneumologues participants ont inclus respectivement 4 653 et 448 patients soit 5101 dont 4 994 sans hospitalisation initiale (4 575 pour les MG et 419 pour les pneumologues). Trois patients sur cinq sont des hommes (61,4 %) et l'âge moyen des patients est de 64,4 ans.

Description des patients

Les trois quarts (74,4 %) sont anciens fumeurs (38,7 %) ou fumeurs actuels (35,7 %). Les pathologies associées sont essentiellement l'insuffisance respiratoire (25,4 %), l'asthme (25,0 %), les cardiopathies ischémiques (17,7 %), la dépression (16,3 %) et le reflux gastro-oesophagien (15,8 %).

Environ deux patients sur trois (69,7 %) présentent des symptômes de bronchite chronique depuis plus de 5 ans et 2,6 % depuis moins d'un an (ces patients ont été exclus des analyses concernant le critère de jugement principal). Les patients inclus présentent en moyenne 2,6 épisodes d'EABC sur les 12 mois précédant l'inclusion. A l'inclusion, les patients inclus par les pneumologues présentent un tableau clinique plus défavorable (davantage de bronchite chronique obstructive, des symptômes plus anciens, une sévérité de la dyspnée plus prononcée) et semblent donc plus sévères que ceux inclus par les MG.

Les examens complémentaires recommandés dans la BPCO sont insuffisamment utilisés, essentiellement par les MG, avec des résultats disponibles pour les examens fonctionnels respiratoires (EFR), le débit de pointe et les gaz du sang pour respectivement 38,4 %, 22,3 % et 17,0 % des patients. De plus, lorsque les résultats sont disponibles, l'EFR date de plus d'un an pour plus de la moitié des patients concernés (55,8 %) et le dosage des gaz du sang date de plus d'un an pour près de deux tiers des patients (64,2 %). En l'absence de données d'examens complémentaires, l'évaluation de la sévérité de la bronchite chronique repose dans la pratique courante sur les éléments cliniques. Environ huit patients sur 10 (84,8 %) présentent une dyspnée correspondant à un stade II ou à un stade III.

Près de huit patients sur dix ont reçu un traitement de fond de la bronchite chronique avant l'épisode actuel d'EABC (77,0 %). Les traitements les plus fréquemment prescrits sont les bronchodilatateurs beta2-adrénergiques (65,6 %), les bronchodilatateurs anticholinergiques (18,6 %) et les corticoïdes inhalés (18,2 %).

Les principaux signes cliniques répertoriés le jour de l'inclusion sont par ordre de fréquence décroissant l'apparition ou majoration de la toux (93,7 % des patients inclus), du volume de l'expectoration (79,1 %), de la muco-purulence de l'expectoration (76,0 %) puis de la dyspnée (74,5 %). Près de la moitié (46,3 %) des patients présentent les trois critères d'Anthonisen lors de la visite d'inclusion, 38,4 % deux critères, 14,1 % un seul critère et 1,3 % aucun critère.

Selon les recommandations de l'afssaps de 2005, le recours aux critères cliniques de la triade d'Anthonisen reste le moyen actuellement le plus adapté à la pratique courante pour le diagnostic d'exacerbation d'origine bactérienne : augmentation de la purulence de l'expectoration (purulence franche et verdâtre), augmentation du volume de l'expectoration, apparition ou augmentation de la dyspnée. Cependant la distinction entre expectoration purulente verdâtre ou jaunâtre ne semble pas encore être passée dans la pratique courante des médecins.

Par conséquent, deux groupes cliniques ont été définis, les patients présentant au moins deux critères d'Anthonisen dont une expectoration muco-purulente et les autres patients (2 critères d'Anthonisen hors expectoration muco-purulente ou moins de 2 critères d'Anthonisen) qui représentent respectivement 71,8 % des patients et 28,2 % de l'ensemble des patients inclus).

 

Tableau 1. Description des patients
  Total
(MG + Pneumo.)
n = 4994
Sexe (%)  
Homme 61,4
Femme 38,6
   
Age (ans)  
Moyenne (± e-t) 64,4 (13,9)
   
Tabagisme (%)  
Non fumeur 25,6
Ancien fumeur 38,7
Fumeur actuel 35,7
   
Type de bronchite chronique (%)  
Non renseigné 10,7
Non-obstructive 22,3
Obstructive 67,0
   
Ancienneté des symptômes de bronchite chronique (%)  
Plus de 10 ans 41,9
   
Symptômes à la visite d'inclusion (%)  
Toux 93,7
Expectoration ou augmentation du volume de l'expectoration par rapport à l'état de base 79,1
Expectoration muco-purulente (verdâtre ou jaunâtre) 76,0
Dyspnée 74,5
   
Critères d'Anthonisen* (variable résumée) (%)  
Aucun critère 1,3
Au moins 2 critères d'Anthonisen dont l'expectoration muco-purulente 71,8
2 critères d'Anthonisen hors expectoration muco-purulente ou moins de deux critères 26,9
   


*Critères d'Anthonisen
 : augmentation de la purulence de l'expectoration, augmentation du volume de l'expectoration, apparition ou augmentation de la dyspnée

Stratégie thérapeutique

A l'inclusion, une antibiothérapie est prescrite à 91,9 % de l'ensemble des patients. Les principales stratégies thérapeutiques sont par ordre de fréquence décroissant : l'amoxicilline/acide clavulanique (19,0 %), la télithromycine (10,1 %), la clarithromycine (9,6 %), la pristinamycine (8,7 %), stratégie sans antibiotique (8,1 %), la moxifloxacine (7,6 %), l'amoxicilline (6,6 %), la lévofloxacine (5,9 %), le cefpodoxime (5,1 %), la ceftriaxone (4,8 %). Les traitements associés sont par ordre de fréquence décroissant, les corticoïdes par voie générale (41,5 % de l'ensemble des patients), les mucolytiques (41,0 %) puis les bronchodilatateurs beta2-adrénergiques (30,7 %). Une prise en charge complémentaire était retrouvée chez 40 % des patients inclus, essentiellement la prescription d'une kinésithérapie respiratoire et une radiographie pulmonaire (respectivement 20,7 % et 13,9 % des patients).

 

Tableau 2. Modalités de prise en charge thérapeutique des patients
  Total
(MG + Pneumo.)
n = 4994
Classes thérapeutiques prescrites (%)  
Antibiotique 91,9
Amoxicilline/acideclavulanique 19,0
élithromycine 10,1
Clarithromycine 9,6
Pristinamycine 8,7
Moxifloxacine 7,6
Amoxicilline 6,6
Lévofloxacine 5,9
Cefpodoxime 5,1
Ceftriaxone 4,8
Autre * 14,4
Corticoïde par voie générale 41,5
Mucolytiques 41,0
Bronchodilatateur beta2 adrénergique 30,7
   
Autres prises en charge prescrites, (%) 40,4
   
Description des autres prises en charge prescrites (%)  
Kinésithérapie respiratoire 20,7
Radiographie pulmonaire 13,9
Numération Formule Sanguine 8,6
Arrêt de travail 6,9
C-réactive Protéine 6,7
Avis pneumologue 6,6
   


*
: Autre stratégie : < 4 % des prescriptions

Critères de jugement

L'absence d'une première nouvelle consultation pour EABC 3 mois après l'inclusion concerne plus de six patients sur dix (63,8 %) sans différence statistiquement significative entre les différentes stratégies. Les analyses multivariées ont été stratifiées et les facteurs pronostiques entre les patients ayant au moins deux critères d'Anthonisen dont l'expectoration muco-purulente et les autres patients ont été recherchés.

L'analyse multivariée montre que chez les patients ayant au moins deux critères d'Anthonisen dont l'expectoration muco-purulente, l'antibiothérapie réduit de 65 % [6 %-87 %] la survenue d'un nouvelle consultation pour EABC à 3 mois chez les fumeurs actuels ; une tendance similaire mais non significative est retrouvée chez les non-fumeurs mais pas chez les anciens fumeurs.

 

Figure 1 : Courbe de survie ou probabilité de non survenue d'une nouvelle consultation pour EABC chez les patients inclus ayant au moins deux critères d'Anthonisen dont l'expectoration muco-purulente en fonction du statut tabagique et de la prescription d'antibiotique à l'inclusion : Méthode de Kaplan-Meier (Non fumeurs actuels : non fumeurs + anciens fumeurs, AB = antibiotique prescrit à l'inclusion)

Courbe de survie THEATRE

 

En revanche, chez ces patients ayant au moins deux critères d'Anthonisen dont l'expectoration muco-purulente, une corticothérapie par voie générale en traitement de fond ou prescrit lors de l'EABC augmente de 16 % [3 %-30 %] la survenue d'une nouvelle consultation pour EABC à 3 mois. Les autres thérapeutiques prescrites en traitement de fond de la bronchite chronique ou lors de l'EABC ne modifient pas la survenue d'une nouvelle consultation pour EABC à 3 mois. Les autres facteurs qui augmentent la survenue d'une nouvelle consultation pour EABC à trois mois sont le nombre d'EABC durant les 12 derniers mois avec un gradient linéaire de 21 % [16 %-27 %] par EABC supplémentaire, le fait de vivre avec d'autres personnes (+21 % [5 %-38 %]), l'insuffisance respiratoire (+18 % [4 %-34 %]), la sinusite chronique (+26 % [4 %-53 %]) et le mauvais état bucco-dentaire (+22 % [4 %-43 %]).

Pour les autres patients qui présentent 2 critères d'Anthonisen hors expectoration muco-purulente ou moins de 2 critères d'Anthonisen, la survenue d'une nouvelle consultation pour EABC à 3 mois augmente de 29 % [6 %-57 %] avec la prescription d'une corticothérapie par voie générale ou en traitement de fond et de 26 % [18 %-35 %] par EABC supplémentaire durant les 12 derniers mois. Aucune des autres thérapeutiques prescrites en traitement de fond de la bronchite chronique ou lors de l'EABC ne modifie la survenue d'une nouvelle consultation pour EABC à 3 mois chez ces patients.


Conclusion

Cette étude de cohorte prospective observationnelle réalisée auprès de 951 médecins généralistes et 89 pneumologues ayant inclus 4994 patients présentant un épisode d'EABC non hospitalisé, montre qu'une antibiothérapie initiale est prescrite à 91,9 % des patients. L'EABC est essentiellement prise en charge en France par les MG (98 % des EABC). Globalement, les signes cliniques de l'EABC déclarés à l'inclusion, sont en accord avec le diagnostic clinique des recommandations Afssaps 2005. Chez les patients fumeurs actuels ayant au moins deux critères d'Anthonisen dont l'expectoration muco-purulente, l'antibiothérapie réduit par trois le risque de nouvelle consultation pour EABC. En revanche, la corticothérapie par voie générale augmente ce risque de 16 % pour les patients présentant au moins deux critères d'Anthonisen dont l'expectoration muco-purulente et de 29 % pour les autres patients.



  Département de Pharmacologie Université de Bordeaux 2 CHU de Bordeaux